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　(新規申請の場合は、申請される日の概ね3か月前以降、更新申請の場合は更新日の3か月前以降の診断日のもの) ※更新申請時における「診断書兼意見書」の提出について(リンク先) ウ 　健康保険証の写し 　被保険者(国民健康保険・後期高齢者医療保険に加入されている方は加入者全員)及び申請者が記載されているもの エ　 収入申告書及び申請者(18歳未満の場合は保護者)の収入が確認できる書類 ※上記ウの被保険者が市町村民税を課税されている場合は不要です。 収入申告書の様式は、このページからダウンロードできます。 オ 　市町村民税の金額がわかる書類(市町村が発行する課税証明、住民税特別徴収額決定通知書等) ※上記ウの被保険者が申請した年(申請日が1月から6月末までの場合は前年)の1月1日に広島市に住民票がない場合に必要となります。マイナンバーで情報連携ができる場合は不要です。 カ　個人番号及び身元を確認できるもの ※平成28年1月1日から「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」が施行され、個人番号の利用が始まりました。 申請の際に個人番号の記載が必要となりますので、個人番号及び身元を確認できるもの(個人番号カード、通知カード+運転免許証または精神障害者保健福祉手帳など公的機関が発行した顔写真入りの書類等)をお持ちください。 キ 　その他 　・申請した年の前年の12月31日現在(申請日が1月から6月末までの場合は前々年)において、19歳未満の方を扶養している上記ウの被保険者が市町村民税を課税されている場合には、所得区分を判定するため扶養親族に関する申告書の提出をお願いすることがあります。 　・平成30年9月から、未婚のひとり親家庭を対象に、申請に基づき、税法上の寡婦（夫）控除があるものとして所得区分の判定を行うことができるようになりました。対象者は、市民税課税世帯で、かつ、地方税法上の寡婦（夫）控除の適用がない未婚のひとり親家庭の方です。なお、広島市の通院医療費の補助の申請をされている方や、申請者の所得の状況等によっては、自己負担額が変更とならない場合があります。 (2)有効期間等 新規申請は、区保健センターが申請書を受理した日から1年以内の日で月の末日までとなります。 更新申請(再認定)は、有効期限の3か月前から申請ができます。有効期間は継続して1年間です。 (3)申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 3　変更等の手続 (1)指定医療機関の変更等 　指定医療機関の変更は、認定内容変更の申請が必要です。申請を受理した日から有効となりますので、必要が生じた場合は、事前の申請をしてください。 ア　申請に必要な書類 　申請書、受給者証です。 　なお、指定医療機関（病院・診療所）については、追加が認められる場合もあります。申請の際には、医師の理由書(参考様式:このページからダウンロードできます。)が必要になります。 イ　申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 (2)健康保険の変更 　健康保険の変更により所得確認の対象が変更となった場合は、上限額を再度認定する必要がありますので、速やかに認定内容変更の申請をしてください。 　所得確認の対象に変更がない場合も変更届が必要です。 ア　申請に必要な書類 　申請書、受給者証、健康保険証です。 　上記の書類のほかに市町村民税額のわかる書類や申立書及び添付書類が必要な場合もあります。詳しくは区の保健センター(福祉課障害福祉係)へお問い合わせください。 イ　申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 (3)氏名等に変更が生じた場合 　氏名や住所など受給者証の記載事項に変更が生じた場合は、変更届が必要です。 ア　変更に必要な書類 　変更届、受給者証です。 イ　申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 (4)受給者証等を紛失等した場合 　受給者証等を失くされたり、破れたり、汚れたりして使用に支障が生じた場合、新たな受給者証等の交付を申請することができます。 ア　再交付に必要な書類 　再交付申請書です。 　自己負担上限額のある方については、上限額管理票の記載を医療機関(薬局を含む)にお願いしてください(必要がある月のみ)。 イ　申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 (5)受給者証が不要となった場合 　自立支援医療の必要性がなくなった場合には受給者証を返還していただく必要があります。 ア　変更に必要な書類 　返還届、受給者証です。 イ　申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 ※なお、広島市外に転出される場合は、転出先の市町村で手続きをしてください。 お知らせ　医療機関関係者の方へ 　診断書兼意見書は、次のリンクページからダウンロードしていただけます。なお、提出用及び受付控として2部を区役所厚生部福祉課(保健センター)に提出してください。 　また、合わせて「診断書兼意見書の記入に当たってのお願い事項」を掲載していますので、記入上の参考にしてください。 リンク先　診断書兼意見書(精神障害者保健福祉手帳及び自立支援医療費兼用)等ダウンロード 「広島市精神障害者通院医療費補助制度」について 　広島市で自立支援医療費(精神通院医療)の申請をされる方で広島市に住民票を有し、医療保険による自己負担分の補助を受けていない方は、申請により自立支援医療費(精神通院医療)の自己負担分について広島市が補助を行います。 1　申請(新規・更新)手続 　申請手続は自立支援医療費(精神通院医療)の申請と同時にできます。 2　申請に必要な書類 　申請書です。 　ただし、広島市で自立支援医療費(精神通院医療)が認定されているが、この制度の対象ではなかった方が、新たにこの申請を行う場合は、申請書、受給者証が必要です。 3　申請場所 　お住まいの区の保健センター(福祉課障害福祉係)です。 ダウンロード 自立支援医療費(精神通院)支給認定兼補助申請書・受給者証(記載事項変更・返還)届・再交付申請書 [Excelファイル／50KB] 自立支援医療費（精神通院）支給認定兼補助申請書・受給者証（記載事項変更・返還）届・再交付申請書 [PDFファイル／144KB] 市町村民税非課税世帯の収入申告書 [Wordファイル／36KB] 市町村民税非課税世帯の収入申告書 [PDFファイル／169KB] 主たる医療の追加の理由書（参考様式） [Wordファイル／16KB] 主たる医療の追加の理由書（参考様式） [PDFファイル／82KB] このページに関するお問合せ先 健康福祉局 精神保健福祉センター 相談課庶務係 〒730-0043 広島市中区富士見町11番27号 Tel：082-245-7745 Fax：082-245-9674 [email protected] ＜外部リンク＞ 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